ใครบ้างที่จะเข้าเงื่อนไข Copayment
.
ตามข้อมูลจากกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่มีนาคม 2568 จะมีเงื่อนไข Copayment ระบุอยู่ในกรมธรรม์ ซึ่งจะมีเกณฑ์การเข้าเงื่อนไขที่ชัดเจน แบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

.
กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย
การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Diseases) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทุกครั้งในปีถัดไป
.
กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยโรคทั่วไป (ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่)
การเคลมสำหรับโรคทั่วไปที่ไม่รวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง หากการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ ผู้ป่วยจะต้องร่วมจ่าย 30% ของค่ารักษาทุกครั้งในปีถัดไป
.
กรณีที่ 3: หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2
ผู้ป่วยที่เข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ของค่ารักษาทุกครั้งในปีถัดไป
.
 เงื่อนไข Copayment มีผลทั้ง IPD และ OPD หรือไม่
.
สมาคมประกันชีวิตระบุว่า เงื่อนไข Copayment จะใช้เฉพาะกับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (IPD) เท่านั้น ไม่เกี่ยวข้องกับการรักษาผู้ป่วยนอก (OPD)
.
 จะทราบได้อย่างไรว่าเราเข้าเงื่อนไข Copayment
.
ผู้เอาประกันสามารถทราบได้ว่าเข้าข่ายเงื่อนไข Copayment หรือไม่ โดยบริษัทประกันภัยจะส่งหนังสือแจ้งล่วงหน้า ก่อนครบกำหนดชำระเบี้ยประกันภัยไม่น้อยกว่า 15 วัน หากเกิดการเคลมภายหลังจากที่บริษัทได้ออกหนังสือแจ้งชำระเบี้ยประกันภัยและพบว่าเข้าเงื่อนไข Copayment บริษัทประกันจะออกเอกสารบันทึกสลักหลัง (Endorsement) เพื่อแจ้งรายละเอียดการเปลี่ยนแปลงและเงื่อนไขเพิ่มเติมให้ผู้เอาประกันได้รับทราบ
.
 การปรับเปลี่ยน Copayment
.
สำหรับคำถามที่ว่า หากผู้ป่วยเข้าเงื่อนไข Copayment แล้วจะมีผลทุกปีกรมธรรม์หรือไม่นั้น สมาคมประกันชีวิตระบุว่า Copayment จะมีการปรับเปลี่ยนได้หากสถานการณ์การเคลมดีขึ้น โดยบริษัทประกันจะพิจารณาอัตราการเคลมในทุกๆ ปีกรมธรรม์
.
ทั้งนี้ ทางสมาคมประกันชีวิตและบริษัทประกันทุกแห่งจะพิจารณาและปรับเงื่อนไขในแต่ละปี เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมและเหมาะสมตามสถานการณ์การเคลม
.
ผู้ป่วยและประชาชนจึงควรศึกษารายละเอียดกรมธรรม์ของตนเองและสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากบริษัทประกันสุขภาพเพื่อให้เข้าใจถึงเงื่อนไขการร่วมจ่าย #Copayment และการเปลี่ยนแปลงในปีถัดไป